2020年1月，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布了19個學(xué)科224個病種臨床路徑（2019年版），其中包含骨科21個臨床路徑。臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，對于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用具有十分重要的意義。
一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象
第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）。
行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南?骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》[中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.中華骨科雜志，2018，6，38（12）]，《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》（呂厚山，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。
1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。
2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。
3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南?骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》[中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.中華骨科雜志，2018，6，38（12）]，《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》（呂厚山，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。
1.無全身或局部的近期感染。
2.無嚴(yán)重的合并癥。
3.膝關(guān)節(jié)病變影響術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14～20天
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。
2.當(dāng)患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備3～5天
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；
（3）紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白；
（4）凝血功能；
（5）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（6）X線胸片、心電圖；
（7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。
2.根據(jù)患者病情可選擇：
（1）必要時行負(fù)重位X線片或雙下肢全長片；
（2）超聲心動圖、血?dú)夂头喂δ堋討B(tài)心電圖和血壓監(jiān)測；
（3）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；
（4）術(shù)前配血；
（5）有相關(guān)疾病者及時請相關(guān)科室會診。
（6）術(shù)前藥物治療，如患者術(shù)前合并貧血，可提前使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）來減少術(shù)后輸血率。
（七）選擇用藥
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如為高?；颊?，或者對頭孢類抗菌藥過敏，也可直接使用萬古霉素?？咕幨褂脮r間一般為術(shù)前30分鐘，如使用萬古霉素一般為術(shù)前1小時。
止血藥物：氨甲環(huán)酸。目前的研究提示，氨甲環(huán)酸的使用可以顯著減少出血，并且不增加術(shù)后血栓的風(fēng)險(xiǎn)。
（八）手術(shù)日為入院第3～5天
1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。
2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥、螺釘、金屬填充塊。
4.輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)10～14天
1.術(shù)后復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，有條件的醫(yī)院復(fù)查負(fù)重位下肢全長X線片。
2.術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、腎功電解質(zhì)、凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。
3.術(shù)后處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如為高?；颊?，或者對頭孢類抗菌藥物過敏，也可直接使用萬古霉素；
（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（《中華骨科雜志》，2016，36（2）：65-71）。低分子肝素是最常用的抗凝藥物，也可以選用其他的化學(xué)藥物，或者評估患者的出凝血狀態(tài)來綜合決定采用物理方法還是藥物療法抗凝治療；
（3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；
（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)
1.體溫正常，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無明顯異常（紅細(xì)胞沉降率、CRP除外）。
2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。
3.膝關(guān)節(jié)功能改善。
4.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（十一）變異及原因分析
1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請相關(guān)科室會診，術(shù)前準(zhǔn)備時間需延長；同時使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。
2.圍術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長下地和康復(fù)時間，可能造成住院日延長和費(fèi)用增加。
3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。
二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單